市衛(wèi)健委醫(yī)政處：
為提高質(zhì)量控制中心管理能力，持續(xù)改進質(zhì)控督查及管理模式，促進全市醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展，2020年第二季度，連云港市29個醫(yī)療質(zhì)量控制中心共對全市47余家醫(yī)療單位進行了進行24次督查，現(xiàn)將具體情況匯報如下：
一．醫(yī)療質(zhì)量控制中心
（一）督查時間:2020年4月
督查對象:6家委屬醫(yī)院、東?？h人民醫(yī)院、灌云縣人民醫(yī)院、贛榆區(qū)人民醫(yī)院、灌南縣第一人民醫(yī)院、連云港圣安醫(yī)院、東海仁慈醫(yī)院、灌云仁濟醫(yī)院、灌南縣人民醫(yī)院及另外4所社區(qū)服務(wù)中心。
被查醫(yī)院工作成效及亮點
各備查醫(yī)院均能重視此次聯(lián)合督查，積極根據(jù)督查標(biāo)準(zhǔn)開展自查，對發(fā)現(xiàn)的問題立行立改，并能夠持續(xù)跟蹤推進。其中委屬6家醫(yī)院疫情防控組織架構(gòu)完整，防控工作分工明確，各職能部門均按要求落實培訓(xùn)督察及整改，各區(qū)域有明確防控監(jiān)督責(zé)任人。各縣區(qū)醫(yī)院也均能根據(jù)自身條件，最大限度實行疫情防控措施。
存在問題和不足
1.部分醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員防控知識培訓(xùn)需強化，個別患者工作人員口罩佩戴不規(guī)范。如：灌云仁濟醫(yī)院；
2.部分醫(yī)院的防控方案還是疫情初期的老方案，沒有根據(jù)疫情防控重點及時更新。如：東?？h青湖中心衛(wèi)生院；
3.部分醫(yī)院職能部門未對各科室的疫情防控工作的落實情況進行督導(dǎo)檢查。如：新安鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
整改要求
1.及時更新醫(yī)院的防控方案，加強疫情防控氛圍營造和公共衛(wèi)生知識宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員和公眾的認(rèn)識，優(yōu)化就診流程，減少排隊等現(xiàn)象；
2.加強醫(yī)務(wù)人員新冠肺炎的診療方案及疫情防控等相關(guān)知識及工作流程培訓(xùn)、考核，職能部門加強督導(dǎo)檢查；
3.制訂發(fā)熱病人處置的應(yīng)急預(yù)案并組織學(xué)習(xí)、梳理規(guī)范發(fā)熱患者收治、處置流程；
4.安排高年資醫(yī)生參與預(yù)檢分診工作。
二．護理質(zhì)量控制中心
（一）督查時間：2020年4月
督查對象：6家委屬醫(yī)院、東?？h人民醫(yī)院、灌云縣人民醫(yī)院、贛榆區(qū)人民醫(yī)院、灌南縣第一人民醫(yī)院、連云港圣安醫(yī)院、東海仁慈醫(yī)院、灌云仁濟醫(yī)院、灌南縣人民醫(yī)院及另外4所社區(qū)服務(wù)中心
被查醫(yī)院工作成效及亮點：
各備查醫(yī)院均能重視此次聯(lián)合督查，積極根據(jù)督查標(biāo)準(zhǔn)開展自查，對發(fā)現(xiàn)的問題立行立改，并能夠持續(xù)跟蹤推進。多數(shù)醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集，及時轉(zhuǎn)運，暫存地設(shè)置規(guī)范，轉(zhuǎn)運工具、空氣等消毒符合要求，內(nèi)外部交接齊全、門診區(qū)域“一人一診一室”、一米線等均有標(biāo)識提醒，各區(qū)域有專人引導(dǎo)管控，落實較好。
存在問題和不足：
1.部分醫(yī)院預(yù)檢分診設(shè)置不規(guī)范，沒有醫(yī)生參與預(yù)檢分診工作，預(yù)檢分診人員對流行病學(xué)史不熟悉。如：灌云仁濟醫(yī)院；
2.部分醫(yī)院診室手消毒劑配備不全。如：東海縣人民醫(yī)院。
整改建議：
1.住院病房樓應(yīng)加強管理，病區(qū)應(yīng)按要求做到封閉管理，專人負(fù)責(zé)進出人員的體溫測量和登記工作，進入手術(shù)室所有人員完成體溫檢測并記錄；
2.患者的陪護人員應(yīng)加強管理，對患者及家屬等強化宣教引導(dǎo)；
3.關(guān)注重點部門職業(yè)防護用品的配備和規(guī)范使用，醫(yī)務(wù)人員防護用品需規(guī)范穿戴；
4.進一步完善區(qū)域、自助掛號機等高頻接觸物品的手衛(wèi)生設(shè)施及消殺工作，自助設(shè)備處完善消毒標(biāo)識或消毒管理登記資料，職能部門加強督查，完善非診療區(qū)域相關(guān)督查記錄并責(zé)任到人。
（二）督查時間：2020年5月
督查對象：連云港市中醫(yī)院、贛榆區(qū)人民醫(yī)院、贛榆塔山衛(wèi)生衛(wèi)生院、東海縣人民醫(yī)院、東海仁慈醫(yī)院
督查方法：現(xiàn)場督查及反饋
（三）督查時間：2020年6月
督查對象：贛榆區(qū)人民醫(yī)院、灌云縣人民醫(yī)院
督查方法：現(xiàn)場督查及反饋
三．醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心
（一）督查時間：2020年4月
督查對象：6家委屬醫(yī)院、三縣、贛榆區(qū)人民醫(yī)院、連云港圣安醫(yī)院、東海仁慈醫(yī)院、灌云仁濟醫(yī)院、灌南縣人民醫(yī)院及另外4所社區(qū)服務(wù)中心、贛榆區(qū)中醫(yī)院、贛榆仁慈醫(yī)院以及贛榆于珊口腔診所等30余所個體診所等
督查方法：現(xiàn)場督查
被查醫(yī)院工作成效及亮點：
各備查醫(yī)院均能重視此次聯(lián)合督查，積極根據(jù)督查標(biāo)準(zhǔn)開展自查，對發(fā)現(xiàn)的問題立行立改，并能夠持續(xù)跟蹤推進。如連云港市立東方醫(yī)院候診區(qū)、導(dǎo)醫(yī)臺發(fā)現(xiàn)可疑病例能正確處置。高度感染性醫(yī)療廢物處置規(guī)范，臺帳齊全。防控知識培訓(xùn)內(nèi)容全面，覆蓋面廣。防護用品配置齊全，防護到位。連云港市第一人民醫(yī)院三級體溫檢測體系。在醫(yī)院入口、主要就診樓宇入口、診區(qū)/病區(qū)入口進行體溫檢測等。
存在問題和不足：
1.少數(shù)醫(yī)院沒有規(guī)范的發(fā)熱門診，目前尚在建設(shè)中，所有發(fā)熱患者均要求轉(zhuǎn)東?？h人民醫(yī)院，存在疫情播散風(fēng)險。如：東海仁慈醫(yī)院；
2.少數(shù)醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存室紫外線燈配備不足，室內(nèi)環(huán)境消毒不規(guī)范，記錄不全。如：東?？h青湖中心衛(wèi)生院。
整改要求：
1.抓實日常管理工作，規(guī)范各類防控工作及防控用品記錄，自助消毒機記錄須詳細(xì)記錄機器編號，按實際消毒登記，必要時增加消毒頻次；
2.嚴(yán)格落實醫(yī)療廢物、消毒隔離、安全注射措施；規(guī)范病區(qū)日常體溫監(jiān)測登記本的填寫，職能部門加強督查；
3.安全通道使用電子門禁管理，優(yōu)化門禁管理方法。
（二）督查時間：2020年5月
督查對象：16家衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
督查方法：院內(nèi)感染、發(fā)熱門診、兩廢調(diào)研
（三）督查時間：2020年6月
督查對象：6家委屬醫(yī)院、三縣、贛榆區(qū)人民醫(yī)院，連云港圣安醫(yī)院、贛榆瑞慈醫(yī)院、東海仁慈醫(yī)院、灌云仁濟醫(yī)院、灌南縣人民醫(yī)院。
督查方法：現(xiàn)場督查
被查醫(yī)院工作成效及亮點：
大部分被查醫(yī)院內(nèi)鏡室均制定有新冠肺炎患者應(yīng)急處置預(yù)案，至少組織開展過一次應(yīng)急處置演練，其中市一院能夠每兩周開展一次新冠肺炎內(nèi)鏡檢查患者應(yīng)急處置演練。大部分被查醫(yī)院的內(nèi)鏡室對患者以及陪護均有管控：測量體溫、查看健康碼，有安全距離、間隔就坐、口罩佩戴等公共防控知識提醒，出入口有手衛(wèi)生設(shè)施，其中市二院、灌云縣人民醫(yī)院對患者行內(nèi)鏡檢查前均開展核酸篩查。大多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)鏡室能夠作為醫(yī)院內(nèi)中風(fēng)險區(qū)域加以管控，工作人員防護有升級強化，按照二級防護落實防護措施，工作人員至少每兩個月開展一次核酸檢測。大多數(shù)醫(yī)院制定有內(nèi)鏡室環(huán)境清潔消毒相關(guān)規(guī)定，能落實通風(fēng)消毒要求，并留存記錄。
存在問題和不足：
1.部分醫(yī)院的內(nèi)鏡室新冠肺炎患者應(yīng)急處置預(yù)案需要進一步細(xì)化，內(nèi)容不完整，有的未明確對新冠陽性患者出入專用通道，有的缺少對新冠肺炎患者內(nèi)鏡檢查后的環(huán)境空氣、使用內(nèi)鏡的終末處置等內(nèi)容，有的在方案中未明確醫(yī)務(wù)人員防護要求等。如：灌云縣人民醫(yī)院、灌南縣人民醫(yī)院、贛榆瑞慈醫(yī)院、贛榆區(qū)人民醫(yī)院、東?？h人民醫(yī)院、東海仁慈醫(yī)院、灌南縣第一人民醫(yī)院；
2.被查醫(yī)院大多數(shù)不具有陽性患者單獨出入通道，內(nèi)鏡室布局流程欠規(guī)范；
3.個別醫(yī)院未組織開展新冠肺炎患者應(yīng)急處置演練。如：連云港市市立東方醫(yī)院；
4.部分醫(yī)院工作人員應(yīng)急處置流程掌握不到位。如：贛榆圣安醫(yī)院、灌南縣人民醫(yī)院；
5.部分醫(yī)院對內(nèi)鏡檢查患者的流行病學(xué)篩查不細(xì)致，未體現(xiàn)?？铺攸c，未根據(jù)風(fēng)險級別及時進行內(nèi)容更新，存在流行病學(xué)史資料不詳細(xì)，簽字不全，內(nèi)鏡室缺少中高風(fēng)險地區(qū)告知等情況。如：灌南縣人民醫(yī)院、連云港市第二人民醫(yī)院、連云港市第三人民醫(yī)院、連云港市市立東方醫(yī)院；
6.個別醫(yī)院內(nèi)鏡室區(qū)域消毒未見明確要求。如：連云港市第三人民醫(yī)院；
7.個別醫(yī)院內(nèi)鏡室工作人員對進出內(nèi)鏡室的人員登記不全。如：灌南縣人民醫(yī)院。
整改要求：
1.嚴(yán)格落實醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部感染防控分級分區(qū)防控要求，重視內(nèi)鏡室等重點部門疫情防控工作，將內(nèi)鏡室納入中風(fēng)險區(qū)域管控；
2.進一步細(xì)化新冠肺炎患者內(nèi)鏡檢查應(yīng)急處理預(yù)案，定期開展應(yīng)急演練，提升工作人員應(yīng)急處置能力；
3.及時學(xué)習(xí)更新新冠肺炎防控專業(yè)防控指導(dǎo)意見，常態(tài)化開展患者流行病學(xué)調(diào)查，認(rèn)真細(xì)致開展內(nèi)鏡檢查過程中的疫情防控各項要求；
4.嚴(yán)格落實疫情防控基礎(chǔ)措施，如環(huán)境通風(fēng)和清潔消毒、工作人員體溫管理等。
四．口腔質(zhì)量控制中心
（一）督查時間：2020年5月
督查對象：6家委屬醫(yī)院、三縣、贛榆區(qū)人民醫(yī)院、連云港圣安醫(yī)院、贛榆瑞慈醫(yī)院、東海仁慈醫(yī)院、灌云仁濟醫(yī)院、灌南縣人民醫(yī)院。
督查方法：現(xiàn)場督查
被查醫(yī)院工作成效及亮點：
多數(shù)備查醫(yī)院口腔科均能組織新冠肺炎相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，也能根據(jù)本單位的情況制定相應(yīng)的處置流程及應(yīng)急預(yù)案，有培訓(xùn)和考核，并不定期進行自查。在疫情期間能夠及時對醫(yī)療器械、設(shè)備、污染物品、地面及空氣采取消毒措施；醫(yī)務(wù)人員對自身及患者、陪護家屬能進行必要的防護及體溫監(jiān)測，對患者及家屬進行必要的新冠肺炎防護的宣教。采取預(yù)約掛號制度，對候診患者進行疏導(dǎo)，做到有序就診。發(fā)熱患者有專人專通道前往發(fā)熱門診。
存在問題和不足：
1.部分醫(yī)院臺賬不完善，培訓(xùn)少、應(yīng)急預(yù)案不完善。如：連云港市第二人民醫(yī)院、連云港市婦幼保健院、灌云縣人民醫(yī)院；
2.部分醫(yī)院診療單元無任何隔檔，容易交叉污染。如：贛榆瑞慈醫(yī)院；
3.部分醫(yī)院無二級分科的口腔科，診室內(nèi)進行產(chǎn)氣溶膠操作，為患者診療時未佩戴防護口罩、未佩戴面屏。如：連云港市第二人民醫(yī)院、連云港市婦幼保健院、灌云縣人民醫(yī)院；
4.部分醫(yī)院患者治療結(jié)束后，防污膜未及時去除。如：連云港市婦幼保健院、連云港市東方醫(yī)院、東?？h人民醫(yī)院、贛榆區(qū)人民醫(yī)院、贛榆區(qū)圣安醫(yī)院、贛榆瑞慈醫(yī)院；
5.部分醫(yī)院牙齒模型消毒不規(guī)范。如：贛榆區(qū)圣安醫(yī)院、贛榆瑞慈醫(yī)院；
6.大多數(shù)醫(yī)院新冠病毒肺炎健康宣教方式單一。如：東?？h人民醫(yī)院、贛榆區(qū)人民醫(yī)院、贛榆區(qū)圣安醫(yī)院、贛榆瑞慈醫(yī)院；
7.部分醫(yī)院患者就診時，接診醫(yī)師未詳細(xì)詢問患者個人史，并記錄在病歷中。如：東海縣人民醫(yī)院、贛榆區(qū)人民醫(yī)院、贛榆區(qū)圣安醫(yī)院、贛榆瑞慈醫(yī)院；
8.部分醫(yī)院治療中未使用橡皮障、強吸。如：東?？h人民醫(yī)院、贛榆區(qū)人民醫(yī)院、贛榆區(qū)圣安醫(yī)院、贛榆瑞慈醫(yī)院；
9.個別醫(yī)院牙椅老舊，椅面破損無法進行擦拭消毒，吸唾損壞。如：連云港市東方醫(yī)院。
整改要求：
1.完善臺賬，加強培訓(xùn)，制定應(yīng)急預(yù)案并落實；
2.診療單元無任何隔檔、無二級分科的科室的醫(yī)院需提高防護級別，做到三級防護，醫(yī)護人員防護用品配備需齊全；
3.患者診療完成后需去除防污膜，做到一人一用一換，并使用消毒濕巾擦拭高頻接觸面，防止交叉感染；
4.規(guī)范牙齒，模型制備流程，加強消毒；
5.需增加多形式宣傳：如展板，條幅，多媒體圖片循環(huán)播放等；
6.接診時需詳細(xì)詢問個人史，并詳細(xì)記錄；
7.進行產(chǎn)氣溶膠操作前患者1%雙氧水含漱1min，操作中盡量使用強吸及橡皮障；
8.對老舊、損壞的設(shè)備需及時更新以滿足臨床需求。
五．臨床檢驗質(zhì)量控制中心
（一）督查時間：2020年5月
督查對象：6家委屬醫(yī)院、三縣、贛榆區(qū)人民醫(yī)院、連云港圣安醫(yī)院、贛榆瑞慈醫(yī)院、東海仁慈醫(yī)院、灌云仁濟醫(yī)院、灌南縣人民醫(yī)院。
督查方法：現(xiàn)場督查
被查醫(yī)院工作成效及亮點：
多數(shù)備查醫(yī)院檢驗科人員較好掌握新冠肺炎防控相關(guān)知識，人員每日體溫監(jiān)測記錄完整；實驗室消毒措施明確，工作人員掌握常用消毒劑的使用方法；有實驗室生物安全應(yīng)急預(yù)案及演練；醫(yī)療廢物處理流程較規(guī)范，相關(guān)記錄較完整。
存在問題和不足：
1.標(biāo)本接收或?qū)嶒炇覅^(qū)域未配置生物安全柜，如東海縣中醫(yī)院、東海仁慈醫(yī)院、連云港圣安醫(yī)院、贛榆瑞慈醫(yī)院、贛榆區(qū)中醫(yī)院、贛榆區(qū)人民醫(yī)院、灌云縣人民醫(yī)院、灌云縣中醫(yī)院、灌云縣仁濟醫(yī)院、灌南縣第一人民醫(yī)院、灌南縣中醫(yī)院、灌南縣人民醫(yī)院；
2.檢驗區(qū)域布局流程不合理，如灌云縣中醫(yī)院、灌云仁濟醫(yī)院、灌南縣第一人民醫(yī)院、灌南縣中醫(yī)院、灌南縣人民醫(yī)院；
3.實驗室人員缺少生物安全防范意識，如灌云縣中醫(yī)院、灌云仁濟醫(yī)院、灌南縣中醫(yī)院；
4.生物安全標(biāo)識格式不規(guī)范和張貼位置不正確的現(xiàn)象較普遍。
整改要求：
1.合理規(guī)劃調(diào)整檢驗布局，按要求配置生物安全柜；
2.正確使用生物安全標(biāo)識，加強相關(guān)人員生物安全知識及專業(yè)技能培訓(xùn)，提高相關(guān)人員生物安全防范意識及專業(yè)度；
3.強化消毒措施，加強消毒管理，如在實驗室等區(qū)域添置大型空氣消毒機等；
4.加強基礎(chǔ)設(shè)施管理，按要求配置必要設(shè)備，如進行新冠抗體檢測的醫(yī)療機構(gòu)，建議配備溫箱，對標(biāo)本進行病毒滅活后再行新冠抗體檢測。
六．麻醉質(zhì)量控制中心
（一）督查時間：2020年5月
督查對象：6家委屬醫(yī)院、三縣、贛榆區(qū)人民醫(yī)院、連云港圣安醫(yī)院、贛榆瑞慈醫(yī)院、東海仁慈醫(yī)院、灌云仁濟醫(yī)院、灌南縣人民醫(yī)院。
督查方法：現(xiàn)場督查
被查醫(yī)院工作成效及亮點：
各備查醫(yī)院麻醉科均有新冠病毒肺炎患者麻醉手術(shù)處置流程和應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)內(nèi)容臺賬記錄詳細(xì)。麻醉科醫(yī)護人員均有培訓(xùn)記錄，多數(shù)有學(xué)習(xí)照片和考試試卷，知曉率較高；多數(shù)醫(yī)院均進行了疑似患者手術(shù)全程演練，包括患者進出通道，正規(guī)穿戴和脫下防護服；部分醫(yī)院有急診氣管插管專項應(yīng)激預(yù)案與流程并配備了相應(yīng)的防護用品；部分醫(yī)院麻醉科針對新冠肺炎防控指南及相關(guān)流程張貼在麻醉醫(yī)生辦公室或診療區(qū)域的醒目位置；各備查醫(yī)院對擇期手術(shù)患者均能做到術(shù)前三日內(nèi)核酸檢測和肺部CT檢查，均為陰性者方能提交手術(shù)通知單；急診手術(shù)如危及生命先報專家組篩查，如判定可疑疑似確診等則在固定手術(shù)室按照三級防護處理，術(shù)后再復(fù)查核酸；大部分麻醉醫(yī)師對三級防護的標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)的醫(yī)療器械均知曉。
存在問題和不足：
1.部分醫(yī)院臺賬準(zhǔn)備需完善，如連云港市婦幼保健院、連云港市中醫(yī)院、連云港市東方醫(yī)院；
2.部分醫(yī)院核酸檢測有陰性結(jié)果核查機制，但無明顯標(biāo)識，如連云港市第二人民醫(yī)院、連云港市婦幼保健院、連云港市中醫(yī)院、連云港市東方醫(yī)院；
3.部分醫(yī)院未打印紙質(zhì)核酸檢測檢測結(jié)果，如連云港市中醫(yī)院、連云港市東方醫(yī)院；
4.部分醫(yī)院麻醉醫(yī)生和護理人員配備不足，如灌云縣中醫(yī)院；
5.部分醫(yī)院手術(shù)區(qū)域安排不合理，影響院感防控要求，如灌云仁濟醫(yī)院、灌南縣人民醫(yī)院；
6.部分醫(yī)院三級防護物資不齊，缺乏防護服和N95口罩，演練有記錄無照片，如灌南縣中醫(yī)院；
7.部分醫(yī)院沒有專用手術(shù)間，手術(shù)患者數(shù)量嚴(yán)重下滑，醫(yī)生護士信心不足，情緒悲觀，敷衍了事，如灌南縣中醫(yī)院；
8.部分醫(yī)院需加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，如東?？h中醫(yī)院、東海仁慈醫(yī)院、贛榆瑞慈醫(yī)院。
整改要求：
1.強化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及管理，加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，如加強對急診手術(shù)前后核酸檢測結(jié)果判斷的培訓(xùn)；
2.合理規(guī)劃調(diào)整手術(shù)室等重要場所布局，嚴(yán)格把控，最大程度遵守院感防控要求；
3.采取有效措施提高醫(yī)務(wù)人員積極性。
七．血透質(zhì)量控制中心
（一）督查時間：2020年5月
督查對象：6家委屬醫(yī)院、三縣、贛榆區(qū)人民醫(yī)院、連云港圣安醫(yī)院、贛榆瑞慈醫(yī)院、東海仁慈醫(yī)院、灌云仁濟醫(yī)院、灌南縣人民醫(yī)院。
督查方法：現(xiàn)場督查
被查醫(yī)院工作成效及亮點：
多數(shù)備查醫(yī)院血透中心均能組織新冠肺炎相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，也能根據(jù)本單位的情況制定相應(yīng)的處置流程及應(yīng)急預(yù)案，在疫情期間對醫(yī)療器械、污染物品、地面及空氣采取消毒措施，進行流行病學(xué)的調(diào)研，醫(yī)務(wù)人員對自身及患者、陪護家屬能進行必要的防護及體溫監(jiān)測，對患者及家屬進行必要的新冠肺炎防護的宣教。
存在問題和不足：
1.科室防護處置流程不完善，醫(yī)務(wù)人員掌對防護流程掌握程度不夠。如：灌云仁濟醫(yī)院、灌南縣中醫(yī)院、東海仁慈醫(yī)院、贛榆圣安醫(yī)院等醫(yī)院醫(yī)護人員對血液凈化中心新冠肺炎患者處置流程掌握不熟練、疫情防控方案及應(yīng)急預(yù)案及發(fā)熱處置流程不全面，新冠知識防護醫(yī)護人員掌握不熟練；東?？h人民醫(yī)院、東海仁慈醫(yī)院、贛榆圣安醫(yī)院、 贛榆中醫(yī)院、灌南縣人民醫(yī)院的物表、地面及空氣消毒不規(guī)范；灌云縣人民醫(yī)院、灌云仁濟醫(yī)院醫(yī)生未按一級防護的要求佩戴帽子；
2.多家醫(yī)院流行病學(xué)調(diào)查不完善，尤其是縣區(qū)級基層醫(yī)院做不到每次都進行流行病學(xué)調(diào)查及記錄。如：圣安醫(yī)院、灌云及灌南縣多家醫(yī)院僅在透析前及透析后進行體溫監(jiān)測，但透析過程中無體溫監(jiān)測。灌南縣人民醫(yī)院、灌南縣第一人民醫(yī)院等多家醫(yī)院的個別病人佩戴口罩不規(guī)范的情況存在；
3.部分醫(yī)院血液透析患者發(fā)熱處置流程不完善。如：東海仁慈醫(yī)院、灌南縣人民醫(yī)院早期甚至無發(fā)熱門診，東海仁慈醫(yī)院、灌南縣中醫(yī)院、灌云縣仁濟醫(yī)院等醫(yī)院對透析患者發(fā)熱處置流程不合理。對于新入及外出返回患者的核酸檢測，有些醫(yī)院未能檢查按要求行咽拭子核酸檢測，有些醫(yī)院僅行新冠病毒抗體檢測。贛榆區(qū)中醫(yī)院、贛榆瑞慈醫(yī)院無新入及外出返回的患者，未制定相關(guān)處理流程；
4.多家醫(yī)院都存在患者的新冠肺炎防控知識宣教不夠，對患者及家屬提問發(fā)現(xiàn)認(rèn)知有限。
整改要求：
1.加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，進一步完善相關(guān)防護處置流程、提高流程規(guī)范性、提高醫(yī)務(wù)人員安全意識；
2.進一步完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高安全性；
3.完善流行病學(xué)調(diào)查及其規(guī)范性；
4.加強對患者關(guān)于新冠肺炎防控知識的宣教，提高患者及家屬對于新冠肺炎防控的重視程度。
八．急診質(zhì)量控制中心
（一）督查時間：2020年6月
督查對象：6家委屬醫(yī)院、三縣、贛榆區(qū)人民醫(yī)院、連云港圣安醫(yī)院、贛榆瑞慈醫(yī)院、東海仁慈醫(yī)院、灌云仁濟醫(yī)院、灌南縣人民醫(yī)院。
督查方法：現(xiàn)場督查
被查醫(yī)院工作成效及亮點：
大多數(shù)醫(yī)院有組織部署科室應(yīng)對新冠疫情防控專項工作?？剖矣懈鶕?jù)醫(yī)院感染防控工作方案制定本部門、科室的工作方案和流程并落實。大多數(shù)醫(yī)院制定符合醫(yī)院實際的應(yīng)急預(yù)案并組織演練。市縣級醫(yī)院急診診療區(qū)基本都有出入統(tǒng)一扎口，有人測量體溫及引導(dǎo)。未測體溫人員無法進入急診區(qū)域。急診病區(qū)一患一陪，進入病區(qū)檢查健康碼及體溫測量登記。有獨立設(shè)置預(yù)檢分診臺、發(fā)熱預(yù)檢分診，位置醒目，標(biāo)示清楚，通風(fēng)良好。大多數(shù)醫(yī)院配備新冠病毒肺炎健康宣教材料。預(yù)檢分診發(fā)熱患者有登記記錄。大多數(shù)醫(yī)院能提供發(fā)熱病人使用的外科口罩、體溫表、手消毒液。發(fā)熱病人有專人陪同，并按照指定路線前往發(fā)熱門診。醒目位置有《傳染病防治法》《刑法》等疫情相關(guān)宣傳。急診監(jiān)護室實施無陪無探視管理。醫(yī)務(wù)人員按要求選擇合適的防護用品（戴工作帽、外科口罩、乳膠手套）。分診人員熟練掌握預(yù)檢分診內(nèi)容、流程。市縣級醫(yī)院候診區(qū)域有隔離座位，病區(qū)基本能做到留1-2間病房收治發(fā)熱患者，有發(fā)熱患者處置預(yù)案。急診診室、病房通風(fēng)良好，有記錄，做到一人一診一室。各類物品一人一用一消毒或滅菌，消毒或滅菌方法選擇正確。抹布、拖布等清潔工具不同患者之間和潔污區(qū)域之間應(yīng)更換。各類物品浸泡消毒的時間、濃度、配置方法正確，消毒劑每日濃度監(jiān)測有記錄。所有工作人員每天測量體溫兩次，有記錄，工作人員能執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)人員崗位，選擇合適的防護用品。在診療新型冠狀病毒肺炎疑似和確診患者過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按感染性廢物處置，能按照《醫(yī)療廢物管理條例》 和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)規(guī)定進行處置和管理。醫(yī)療廢物采用密閉運送，清運及時。
存在問題和不足：
1.部分醫(yī)院新冠防控宣教力度有待加強，宣教方式有待完善。缺乏《傳染病防治法》《刑法》等相關(guān)知識宣傳，宣傳標(biāo)志不醒目，無一人一診室的標(biāo)志。如：連云港市第二人民醫(yī)院、連云港市第三人民醫(yī)院、連云港市市立東方醫(yī)院、灌南縣第一人民醫(yī)院、灌云縣仁濟醫(yī)院、東海瑞慈醫(yī)院；
2.個別醫(yī)院急診布局有待完善。診療區(qū)出入口沒有24小時值班，僅在夜班時有人值班，無急診監(jiān)護室。如：連云港市第三人民醫(yī)院；無急診留觀區(qū)，如：連云港市第三人民醫(yī)院、東海瑞慈醫(yī)院、連云港市市立東方醫(yī)院；急診無獨立設(shè)置的房間供生命體征不平穩(wěn)的發(fā)熱患者使用，如：連云港市第三人民醫(yī)院、連云港市中醫(yī)院、灌南縣醫(yī)院；診室通風(fēng)情況不佳，如：連云港市第三人民醫(yī)院、連云港市市立東方醫(yī)院；發(fā)熱病人仍在急診就診，如：灌南縣醫(yī)院；未設(shè)置急診病房及急診監(jiān)護室，如灌云縣醫(yī)院；
3.很多民營醫(yī)院急診區(qū)域建制不全，無專職醫(yī)生、科主任護士長沒有相關(guān)組織和管理。如：灌云縣仁濟醫(yī)院；
4.部分醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員掌握新冠肺炎知識欠缺，如：連云港市第三人民醫(yī)院、灌云仁濟醫(yī)院；缺少全院培訓(xùn)，如：灌云仁濟醫(yī)院；
5.部分醫(yī)院有預(yù)檢分診臺，無發(fā)熱預(yù)檢分診臺，如：連云港市第三人民醫(yī)院、連云港市市立東方醫(yī)院、連云港市中醫(yī)院；
6.部分醫(yī)院入院大門無測量體溫，在入急診診療區(qū)有測量體溫，非急診人員流動大，預(yù)檢分診位置不突出，如：連云港市市立東方醫(yī)院；
7.個別醫(yī)院急診區(qū)域（診療區(qū)）開放無專門分診及測體溫，如：灌云縣仁濟醫(yī)院。
整改要求：
1.規(guī)范急診診室布局，急診診室建議和醫(yī)師值班室分開，加強診室通風(fēng)，進一步落實一人一診一室，病區(qū)建議常規(guī)留1-2間病房收治發(fā)熱患者；
2.規(guī)范發(fā)熱患者就診流程；
3.設(shè)置獨立的房間供生命體征不平穩(wěn)的發(fā)熱患者使用；
4.加強急診出入口扎口管理，強化急診預(yù)檢分診，減少非急診相關(guān)人員從急診入口；
5.加強防疫宣傳力度及醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。
九．呼吸內(nèi)科質(zhì)量控制中心
（一）督查時間：2020年6月
督查對象：6家委屬醫(yī)院、三縣、贛榆區(qū)人民醫(yī)院、連云港圣安醫(yī)院、贛榆瑞慈醫(yī)院、東海仁慈醫(yī)院、灌云仁濟醫(yī)院、灌南縣人民醫(yī)院。
督查方法：現(xiàn)場督查
被查醫(yī)院工作成效及亮點：
各備查醫(yī)院呼吸科絕大多數(shù)組織管理完善，相關(guān)內(nèi)容臺賬記錄詳細(xì)，醫(yī)護人員均有培訓(xùn)記錄，多數(shù)有學(xué)習(xí)照片和考試試卷，知曉率較高；多數(shù)呼吸科門診管理、防護較好；氣管鏡室管理規(guī)范；院感防控措施及醫(yī)務(wù)人員管理較規(guī)范；醫(yī)療廢物處理規(guī)范。各備查醫(yī)院均非常重視醫(yī)務(wù)人員日常防護措施，消毒液的布置比較普及。
存在問題和不足：
1.個別醫(yī)院沒有部署工作的臺賬記錄及本科室的工作流程，有應(yīng)急預(yù)案但沒有組織演練。如：灌云仁濟醫(yī)院；
2.部分醫(yī)院無呼吸亞?？?，而是大內(nèi)科，呼吸系統(tǒng)疾病患者與其他患者住在一個病區(qū)，存在潛在院感風(fēng)險。如：灌云仁濟醫(yī)院、連云港圣安醫(yī)院、贛榆瑞慈醫(yī)院、東海仁慈醫(yī)院；
3.個別醫(yī)院發(fā)熱門診沒有區(qū)分普通發(fā)熱門診和特殊發(fā)熱門診，不符合“普通發(fā)熱門診與特殊發(fā)熱門診分開設(shè)置”的要求，所有發(fā)熱患者只在一個發(fā)熱門診就診，有潛在感染擴散風(fēng)險。如：連云港市第四人民醫(yī)院、連云港市東方醫(yī)院；
4.部分醫(yī)院入院前未行核酸及抗體檢測，存在極大安全隱患。如：灌云仁濟醫(yī)院、連云港圣安醫(yī)院、贛榆瑞慈醫(yī)院；
5.部分醫(yī)院對于病情危急而需要立即住院的患者，先將患者收住病區(qū)隔離病房再留取核酸樣本，有潛在風(fēng)險。如：連云港市第二人民醫(yī)院、連云港市東方醫(yī)院；
6.個別醫(yī)院門診存在未戴帽子的現(xiàn)象，如：灌云仁濟醫(yī)院；
7.部分醫(yī)院病區(qū)隔離病房無防護服。如：灌云縣人民醫(yī)院、灌云仁濟醫(yī)院；
8.部分醫(yī)院無呼吸專業(yè)醫(yī)生參與預(yù)檢分診。如：東海仁慈醫(yī)院、連云港圣安醫(yī)院、贛榆瑞慈醫(yī)院；
9.部分醫(yī)院候診區(qū)人群距離較近。如：灌云縣人民醫(yī)院、東海仁慈醫(yī)院；
10.部分醫(yī)院病區(qū)管理松懈，病區(qū)內(nèi)個別患者（或家屬）在病區(qū)走廊內(nèi)兩頭來回走動，如：灌云縣人民醫(yī)院、灌云仁濟醫(yī)院；
11.部分醫(yī)院個別人員對新冠防控相關(guān)知識掌握不全面。如：連云港市婦幼保健院、連云港市東方醫(yī)院、灌云縣人民醫(yī)院、灌南縣人民醫(yī)院；
12.部分醫(yī)院消毒措施及記錄需要進一步加強。如：連云港市第四人民醫(yī)院、灌云仁濟醫(yī)院、灌南縣人民醫(yī)院。
整改要求：
1.強化學(xué)科建設(shè)，設(shè)置呼吸亞專科，呼吸系統(tǒng)疾病患者單獨放置在一個病區(qū)；
2.醫(yī)院管理部門應(yīng)加強科室工作的督導(dǎo)，保證上級的診療方案及文件精神傳達到科室并落實；
3.建議衛(wèi)生主管部門組織專家制訂全市醫(yī)療機構(gòu)新冠病毒核酸及抗體檢測指導(dǎo)意見，以便全市各家醫(yī)院按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行；
4.各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)國家、省、市文件精神，規(guī)范設(shè)置發(fā)熱門診；
5.各醫(yī)院應(yīng)按照國家、省、市文件精神，規(guī)范管理科室的隔離病房，并配齊各項防護物資；
6.加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，進一步完善相關(guān)防護處置流程、提高流程規(guī)范性、提高醫(yī)務(wù)人員安全意識；
7.加強對患者及家屬關(guān)于新冠肺炎防控知識的宣教，提高患者及家屬對于新冠肺炎防控的重視程度。
十．心血管內(nèi)科質(zhì)量控制中心
（一）督查時間：2020年4月
督查對象：連云港市第一人民醫(yī)院胸痛中心、心衰中心
督查方法：現(xiàn)場督查
存在問題和不足：
1.存在時間錄入的問題
2.少數(shù)時間節(jié)點表沒有及時規(guī)整
（二）督查時間：2020年5月
督查對象：連云港市第一人民醫(yī)院胸痛中心、心衰中心
督查方法：現(xiàn)場督查
存在問題和不足：
1.2020-04行急診PCI 24例，大于標(biāo)準(zhǔn)時間為15例，注意分析原因糾偏并匯報。
2.病程上面的主訴胸痛時間與節(jié)點表上面胸痛時間不符合，應(yīng)按照什么上面的時間來
3.部分節(jié)點表和病程里面沒有寫明患者的知情時間、啟動導(dǎo)管室時間和簽署知情時間
4.從新區(qū)轉(zhuǎn)到通灌院區(qū)的患者單子按本院流程來，做急診PCI的門球時間過長
（三）督查時間：2020年6月
督查對象：連云港市第一人民醫(yī)院胸痛中心、心衰中心
督查方法：現(xiàn)場督查
存在問題和不足：
1.2020-05行急診PCI 24例，大于標(biāo)準(zhǔn)時間為14例，需分析原因糾偏并匯報
2.少數(shù)時間節(jié)點表沒有及時規(guī)整。
3.2020年05月1日胸痛中心蘇州總部對初步診斷時間做了一個調(diào)整，之前的初步診斷時間是指在本院首診醫(yī)生的診斷時間，現(xiàn)在是患者在首次醫(yī)療接觸的初步診斷時間，是按照先有診斷才會有給藥的順序。
4.胸痛中心總部系統(tǒng)已經(jīng)升級為2.0版本，需要填報的內(nèi)容比較多，節(jié)點表改成第四版本。
十一．神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)量控制中心
（一）督查時間：2020年4月
督查對象：東?？h人民醫(yī)院
督查方法：現(xiàn)場督查
存在問題和不足：
溶栓各時間節(jié)點不太清晰，出院者平均住院日有增高趨勢
（二）督查時間：2020年5月
督查對象：班莊中心衛(wèi)生院
督查方法：現(xiàn)場督查
十二．放射治療質(zhì)量控制中心
（一）督查時間：2020年5月
督查對象：市屬7家放療單位（除市一院外）
督查方法：現(xiàn)場督查
十三．臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制中心
（一）督查時間：2020年4月
督查對象：市臨床營養(yǎng)科質(zhì)控中心各成員單位
督查方法：現(xiàn)場督查
存在問題和不足：
1.督查的10家單位中，有一家成員單位（連云港市立東方醫(yī)院）未能按時上報質(zhì)控數(shù)據(jù)，該院質(zhì)控員系營養(yǎng)科醫(yī)生，該院營養(yǎng)科僅有一名營養(yǎng)醫(yī)生開展全院臨床營養(yǎng)工作，其1-4月休產(chǎn)假，營養(yǎng)科工作未能常規(guī)開展，報備5月份產(chǎn)假休畢上班后補報相關(guān)質(zhì)控信息。
2.兩家醫(yī)院（灌云縣人民醫(yī)院、贛榆區(qū)人民醫(yī)院）在督查日期時間截點，未能完成數(shù)據(jù)上報，經(jīng)質(zhì)控中心電話提醒后已及時補報。
十四．體檢中心質(zhì)量控制中心
（一）督查時間：2020年4月
督查對象：連云港市第一人民醫(yī)院
督查方法：現(xiàn)場督查
被查醫(yī)院工作成效及亮點：
1.對每一位進入體檢中心的人員嚴(yán)格測量體溫、填寫發(fā)熱門診的流行病學(xué)調(diào)查表；
2.體檢自3月9日開業(yè)以來，體檢人數(shù)控制遁序增加，保證體檢安全；
3.醫(yī)護人員的個人防護及院感措施落實較好；
4.現(xiàn)場質(zhì)控控制到位，對檢中出現(xiàn)的各種問題及時處理反饋，有記錄；
5.檢后陽性結(jié)果分類統(tǒng)記、隨訪；
6.KPI指標(biāo)控制較好，有統(tǒng)計；
7.體檢全程導(dǎo)檢服務(wù)落實較好。
存在問題和不足：
1.體檢人群聚集:由于新型冠狀病毒肺炎疫情導(dǎo)致體檢開放時間延后，現(xiàn)疫情控制較好，體檢人流量加大，導(dǎo)致體檢人群聚集；
2.未設(shè)置獨立的口腔科；
3.三項KPI指標(biāo)收集規(guī)范及時，但主檢報告合格判定標(biāo)準(zhǔn)缺乏細(xì)則；
4.對缺陷有記錄有，統(tǒng)計分析不足。
（二）督查時間：2020年5月
督查對象：連云港市第三人民醫(yī)院
督查方法：現(xiàn)場督查
被查醫(yī)院工作成效及亮點：
1.對每一位進入體檢中心的人員嚴(yán)格測量體溫、填寫發(fā)熱門診的流行病學(xué)調(diào)查表。
2.體檢信息化較完善，體檢大廳有自助繳費。
3.診室區(qū)域較合理，有獨立通道，與門診隔離。
存在問題和不足：
1.主檢報告質(zhì)量有待提高。
2.主檢醫(yī)師需加強全科健管知識培訓(xùn)。
（三）督查時間：2020年6月
督查對象：灌南縣人民醫(yī)院
督查方法：現(xiàn)場督查
被查醫(yī)院工作成效及亮點：
1.對每一位進入體檢中心的人員嚴(yán)格測量體溫、填寫發(fā)熱門診的流行病學(xué)調(diào)查表。
2.健康管理宣教知識全面，展架內(nèi)容豐富，針對單個疾病宣教較好。3.相關(guān)標(biāo)識齊全，制度上墻，流程合理。
存在問題和不足：
1.婦科診室檢查臺放置不合理，易暴露隱私。
2.人員配置不足，一名醫(yī)生承擔(dān)多個體檢診室工作。
3.工作人員主動服務(wù)意識有待提高。
十五．院前急救質(zhì)量控制中心
（一）督查時間：2020年4月-6月
督查對象：連云港市急救中心分站（一院老院區(qū)、中醫(yī)院、東二院、東方醫(yī)院）、東二院急救分站、西二院急救分站、三院急救分站、東方醫(yī)院開發(fā)區(qū)分站、149醫(yī)院急救分站
存在問題和不足：
1.部分網(wǎng)絡(luò)分站標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)不達標(biāo)：北亞華山骨科醫(yī)院急救分站、市二院東院區(qū)急救分站缺少待命辦公室。市二院西院區(qū)、東院區(qū)兩個急救分站缺少標(biāo)準(zhǔn)物資間。北亞華山骨科醫(yī)院急救分站、市二院東院區(qū)急救分站、東方醫(yī)院開發(fā)區(qū)急救分站值班室位于二樓，不便快捷出車。市二院東院區(qū)急救分站、東方醫(yī)院開發(fā)區(qū)急救分站值班點偏離主干道較遠(yuǎn)，救護車進出通道不太通暢。部分站點沒有明顯標(biāo)識或標(biāo)識不規(guī)范。
2.部分網(wǎng)絡(luò)分站病歷書寫質(zhì)量存在醫(yī)療安全隱患：市婦幼保健院急救分站紙質(zhì)病歷中體檢項目未勾選，電子病歷系統(tǒng)使用不熟悉，電子病歷登記欠缺。解放軍149醫(yī)院急救分站紙質(zhì)病歷項目填寫不全，無家屬及相關(guān)人員簽字。東方醫(yī)院開發(fā)區(qū)急救分站紙質(zhì)病歷項目填寫不全，接診時間、相關(guān)檢查未填寫。
3.部分網(wǎng)絡(luò)分站電子病歷錄入率低：二季度市一院新院區(qū)急救分站、解放軍149醫(yī)院急救分站電子病歷錄入率為0。市婦幼保健院急救分站4、5月份電子病歷錄入率為0, 6月份電子病歷錄入率為3.8%。
4.部分網(wǎng)絡(luò)分站藥品器械管理存在漏洞：北亞華山骨科醫(yī)院急救分站藥箱里“開口器”過期，除顫儀無電。市二院西院區(qū)急救分站設(shè)備管理無交接本、無清潔消毒記錄。市婦幼保健院急救分站專用消毒設(shè)施標(biāo)識不明。
5.部分網(wǎng)絡(luò)分站救護車管理不到位：北亞華山骨科醫(yī)院急救分站、解放軍149醫(yī)院急救分站、東方醫(yī)院開發(fā)區(qū)急救分站救護車管理不到位，車載消防設(shè)備均過期，缺少救護車管理檔案，缺少班前車輛檢查、定期保養(yǎng)制度。北亞華山骨科醫(yī)院急救分站救護車上缺少備胎。市二院東院區(qū)急救分站、市二院西院區(qū)急救分站、東方醫(yī)院開發(fā)區(qū)急救分站缺少專用救護車位。
6.部分網(wǎng)絡(luò)分站三分鐘出車達標(biāo)率低于省內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：四、五月份3個網(wǎng)絡(luò)站點（市一院高新院區(qū)急救分站、市婦幼保健院急救分站、解放軍149醫(yī)院急救分站）“三分鐘出車達標(biāo)率”低于95%。六月份2個網(wǎng)絡(luò)站點（解放軍149醫(yī)院急救分站、市婦幼保健院急救分站）“三分鐘出車達標(biāo)率”低于95%。
7.部分網(wǎng)絡(luò)分站平均出車用時超過2.5分鐘：“平均出車用時”連續(xù)三月超過2.5分鐘的是市一院高新院區(qū)急救分站、解放軍149醫(yī)院急救分站。
整改建議：
1.加大對急救分站值班人員管理力度，加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增強醫(yī)療安全防范意識。
2.加強急救藥品、器械管理，制訂藥品器械定期檢查制度。加強紙質(zhì)病歷管理，提高紙質(zhì)病歷書寫完整性，嚴(yán)格落實與醫(yī)院醫(yī)生交接、患者家屬簽字制度，熟練應(yīng)用電子病歷登記系統(tǒng)，及時登記電子病歷，提高電子病歷錄入率。
3.加強救護車管理，制訂班前車輛檢查制度，及時更換消防設(shè)施、確保備胎處于應(yīng)急狀態(tài)。設(shè)立救護車專用車位，建議配備車庫或車棚。
4.嚴(yán)格執(zhí)行就近、就急、滿足專業(yè)需要的急救原則，在不影響救治的情況下，兼顧患者及其家屬意愿，將患者及時轉(zhuǎn)運至具有相應(yīng)急診搶救能力的院內(nèi)醫(yī)療急救機構(gòu)，提高患者滿意度。
連云港市醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室
2020年7月29日
